足底筋膜在哪里?它从脚跟呈扇状延伸到脚趾,会随着步行一张一缩,能吸收跨步的震荡力道。若早上一下床,脚跟有个撕裂般的明显痛点,过10多分钟痛感又减轻,就有可能是足底筋膜炎。 ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 足底筋膜炎主要跟老化有关,和筋膜一起支撑脚掌的韧带、肌腱退化、筋膜独立难支,若再加上体重太重或不当使用,例如常踩公园健康步道、搬重物、过度登山、慢跑等,都会逐渐累积小撕裂伤,变成慢性发炎。 美国统计一般人一生中罹患足底筋膜炎的概率约10%,40-60岁族群病人最多。台湾还缺乏数据,但近年全面运动加上人口老化、发胖,恐怕推高患者数目,也让它变成热搜字。 所幸九成病人经常当治疗半年到1年后可明显好转。即刻改掉坏习惯,必要时可定做鞋子,撑起足弓,减少筋膜不断被拉扯的机会;或由医生进行超音波热治疗,促进脚部血液循环,加速筋膜自行修复。在家也可泡热水、热敷,同样能缓解症状。 ? 瑜伽疗法: 1、脚掌前侧踩在瑜伽砖上,吐气时,脚跟往下踩,感觉小腿后侧肌肉往脚跟方向延长。保持这个动作1到2分钟。若没有瑜伽砖,可用书本代替。 2、踮起前脚掌跪地,跟部轻轻的贴放在臀部上,身体直立,保持1-2分钟。 3双腿并拢伸直,坐在垫子上,脚后跟向前用力蹬出,身体前屈,双手抓住前脚掌,如果抓不住,可借用伸展带,套住前脚掌。 4、前脚掌脚背贴地,双膝并拢折叠,身体向后倒,双手在身体后方支撑。 自我按摩疗法: 用装有3/4水的矿泉水瓶(网球也可以),放在脚下,来回滚动,按摩脚掌,放松脚底筋膜。 同时建议大家在不痛的前提下,也可以适度的做以上的练习来预防保健。
股骨头坏死保髋治疗的研究进展 现阶段股骨头坏死的发病率逐年增高,如何选择一个个体化的股骨头坏死治疗方案是临床医生未来面临的难题。本文就股骨头坏死诊疗的研究进展做一概括,供各位临床医生参考。 作者:殷浩 来源:医学界骨科频道 股骨头坏死是由各种创伤性或非创伤性的病因导致了股骨头血液循环的破坏, 从而造成股骨头呈阶段性的坏死 。近年来发病率逐渐增高,且有进一步年轻化趋势。非创伤性股骨头坏死的的病因多样, 如血红蛋白病、 减压病、 服用激素、 乙醇中毒、 痛风、 动脉硬化等。而按 Steinberg、 Ficat 等分期,股骨头坏死从影像学上看包括股骨头坏死及修复期、 软骨下骨折、 股骨头变形塌陷、 关节间隙改变、 骨性关节炎等多个进展阶段。对于早中期及年龄偏小的股骨头坏死患者, 尤其是非创伤性股骨头缺血坏死的患者, 临床上更偏向于对其进行保髋治疗。 1、药物治疗 1.1 他汀类降脂药 糖皮质激素可诱发高脂血症、诱导骨髓干细胞成脂分化,促进股骨头供血动脉脂肪栓塞和微血栓形成。他汀类药物为 HMG —— CoA 还原酶抑制剂,研究证实普伐他汀可抑制脂肪细胞增生、肥大,促进成骨分化、微血管生成,通过抑制过氧化物酶增殖激活受体 (PPARγ)、激活 Wnt 信号通路,具有抑制激素性股骨头坏死的作用。此外,另有动物实验也发现他汀类药物可促进干细胞成骨转化、促进成骨作用、改善股骨头血供,从而抑制股骨头坏死发生。但相关报道以动物实验居多,他汀类药物在细胞分化、细胞因子、信号通路等水平的作用优势需在临床中进一步探索。 1. 2 应用双膦酸盐制剂 唑来膦酸在抑制破骨细胞活性、促进其凋亡的同时还能提高成骨活性、减轻骨髓水肿,增加骨密度,对保存骨量、维持股骨头形态具有良好作用。但双膦酸盐主要用于早期尚未出现塌陷的患者,对于中晚期病变疗效则较差,但能延缓关节置换时间。 1.3 依诺前列素 依诺前列素具有扩张动静脉、稳定血管内皮、抑制血小板活性等作用,能有效改善股骨头血液循环,明显缓解髋部疼痛及关节功能。 2、介入治疗 通过 Seldinger 血管穿刺技术,在 X 线透视下将溶栓剂、血管扩张剂、改善微循环药物、促骨生长剂等直接注入股骨头供血动脉内,保证病变部位血管内较高的药物浓度,以改善股骨头血供、降低髓内压、促进死骨吸收及新骨形成,防止股骨头塌陷、延缓病变进展。介入治疗目前多限于国内开展,它具有微创、安全有效、并发症少等优点,临床中绝大多数患者均获得了较好的近期疗效,但介入技术要求高,多在大型综合医院开展,并且对于远期疗效的随访报道相对较少,因此还有待进一步研究。 3、高压氧治疗 高压氧可通过改善细胞缺氧、减轻组织水肿、降低骨内压、诱导血管生成等作用来促进股骨头修复,目前仍在临床中广泛使用。有人在一项随机对照双盲的前瞻性研究中发现,20 例 Ficat Ⅱ期 ONFH 患者经20 次治疗后疼痛均明显缓解,经20 ——30 次治疗后关节活动也显著改善,随访7年所有患者均无疼痛且无 1 例需行关节置换术,影像学治愈率达77. 8%。 4、手术治疗 4.1 髓芯减压术 ONFH 患者股骨头近端存在高压,骨内高压将压迫阻碍静脉回流,进而引起骨髓水肿,而水肿又会进一步增加髓内压形成恶性循环,导致骨、骨髓组织缺血坏死。髓芯减压则是用合适大小环钻于大转子部钻孔,经过股骨颈到达坏死区,并刮除坏死区内骨组织,以缓解骨内高压、刺激减压隧道周围微循环重建,从而改善髋部疼痛、增强坏死骨的爬行替代及修复重建。研究表明,I、IIA 期 ONFH 患者经髓芯减压治疗后,疼痛症状及关节活动得到明显 改善。该术式操作简便、创伤及不良反应小,即使手术失败也不影响后期治疗,是目前临床中较为常用的一种治疗方法。 4.2 干细胞移植治疗 在股骨头缺血坏死病灶内部不仅骨髓间充质干细胞数量减少、增殖分化及成骨能力显著降低,更深层次的研究,还发现与正常人群相比,非创伤性 ONFH患者外周血内皮祖细胞数量也显著减少、功能降低,这将引起血管再生及修复受损,促进 ONFH 进展。而骨髓干细胞不仅具有成骨分化作用,而且还可增强血管生成相关细胞因子的基因表达,促进侧支循环的形成。 4.3 带血管蒂骨移植 随着显微外科的发展,研究证实,带血管腓骨移植明显优于髓芯减压、截骨术、游离骨移植等传统手术,特别是对年轻、塌陷前的患者效果更佳。 4.4 钽棒置入术 钽金属生物相容性好,孔隙率类似人体松质骨,弹性模量接近人体骨骼,骨组织长入并与之融合具有比骨移植更好的生物固定和力学支撑,并且没有金属内固定引起的应力遮挡及骨移植相关并发症,并且钽棒置入技术操作简单、创伤小,因此曾一度受到广大学者的青睐。但钽棒置入会明显增加转子下区应力,增加骨折风险,并且 MRI 显示钽棒周围缺乏完全的骨长入。此外,若一期手术失败,钽棒取出将非常困难,大大增加了后期手术难度,目前国内外使用已逐渐减少。 4.5 ?关节镜手术? 关节镜作为一种微创手术, 具有创伤小、 恢复快的优势, 在治疗股骨头坏死中,有着直观的效果,并能同时清除一些引起髋关节疼痛的病灶。Beck 等以关节镜辅助下股骨头髓芯减压术治疗替代开放减压,同时解决其他髋关节疼痛的病因,关节镜下髓芯减压比传统闭合髓芯减压在对患者疼痛缓解方面效果更明显。
术后1~3天 方法: (1)屈伸踝关节:慢慢地将脚尖向上勾起,然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5~10次,每个动作持续3秒;术后立即开始直到完全康复。 (2)转动踝关节:由内向外转动您的踝关节。每天
膝内翻和膝外翻,临床表现为“O”形腿和“X”形腿,是儿童最为常见的骨科就诊原因之一。是不是所有的膝内翻和膝外翻都需要治疗?如何帮助患儿恢复?这些是家长们非常关注的问题。 Q:什么叫膝内翻或膝外翻? A:膝内翻、膝外翻是膝部向外、向内的成角畸形,在小儿下肢畸形中较常见。膝内翻病变多表现在胫腓骨上端,膝外翻病变多在股骨下端。 Q:膝内外翻的成因有哪些? A:成因分生理性和病理性两种。 生理性膝内外翻是小儿发育阶段的正常生理过程。在学步年龄,多数幼儿都有轻微内翻,角度在0度—15度。因为内翻是一种稳定状态,便于站稳。1—2岁,这种内翻会改变为外翻角。一般,2岁内小儿腿不直,若非特别严重,多是生理性的膝内外翻。 2岁之内,身体发育有一个正常的胫—股角正常范围,此时儿童正常的胫—股角度相差很大,从2度内翻到20度外翻不等。7岁后,外翻的正常范围是0度—12度。 超过2岁,小儿腿部肌肉发育,平衡能力明显提高,生理性膝内外翻会自然矫正。 病理性膝内外翻的原因有很多,如佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障碍性疾病、骨骼软化症、骨骼发育不良、四型粘多糖病或软骨外胚层发育不良、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等。 Q:什么样的膝内外翻需要干预? A:针对3岁以上的儿童,无论内翻还是外翻,成角超过20度,两脚内踝超过3厘米,或两腿膝关节距离过大,就要考虑可能是病理性腿畸形,需要医疗干预。 Q:如何诊断? A:膝内外翻在3—5岁儿童中常见,此时胫—股角度处于最大外翻位置,较易引起家长注意。 诊断时可运用影像学检查手段。取站立位,拍摄双下肢前后位X线片(髋关节、膝关节及踝关节),评估膝内外翻的情况,包括解剖轴和机械轴的情况。 骨骼发育不良的患者,如果软骨骨骺明显没有骨化,为了评估关节的排列,可能需要行核磁共振检查。 需要提醒的是,若两脚内踝不超过3厘米,一般不需要拍摄X线片,属生理性。也不用带支具或穿矫形鞋,会自行恢复,请家长放心。 Q:如何治疗? A:2—6岁儿童的生理性膝内翻、发育性膝外翻不必进行特殊治疗,95%会自行纠正。 8岁以下儿童的膝盖有生长发育的空间。若膝内外翻较严重,即踝间距和膝间距超过5厘米,应佩戴支具和穿矫正鞋,目的是保护膝关节,防止韧带不稳。上述矫形器可应用1—2年。轻度的膝内外翻(膝、踝间距小于5cm)只需要夜用支具,中度以上(膝、踝间距在5—10cm)还要加用白天使用的支具。若经过矫形,治疗效果不明显,应考虑手术治疗。 针对双膝间距超过10厘米的膝内翻,两内踝间距超过10厘米的膝外翻,应考虑手术。手术年龄尽量推迟到12岁以后,以降低复发率。 先天性家族性严重的胫内翻者,至青春期下肢力线排列明显异常,应行手术治疗。在成角处进行胫腓骨截骨治疗术,手术中可同时矫正胫骨的扭转畸形。若病儿骨龄合适,可行胫骨近端外侧部分不对称性的骨骺阻滞术加腓骨截骨术,可矫正畸形。 佝偻病的患儿应在自觉症状消失、检查血钙、磷、碱性磷酸酶等,确定佝偻病已经静止,年龄较大、骨质坚硬、膝间距超过10cm者可行手术治疗。 Q:髋关节发育不良,会导致O型腿吗? A:不会。 针对髋关节发育不良,可佩戴支架进行髋关节矫正。一般,1岁内孩子戴3个月,超过1岁的戴12个月。 Q:矫正鞋什么时候穿? A:超过3周岁者,但畸形角度不明显,可以穿定做的矫正鞋,以刺激脚部发育,有助于纠正畸形。需要提醒的是,要保证每天的穿鞋时间,白天、晚上均可穿。
治疗 1 治疗膝关节炎的关键就是防止软骨进一步磨损。软骨保护剂如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解,同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物能够缓解疼痛症状,改善关节功能,长期服用还能够迟滞关节结构的破坏。硫酸氨基葡萄糖起效较慢,但药物安全性佳,适合作为基础治疗用药长期服用。 2 关节镜治疗膝关节炎是将直径5mm的棒状光学内窥镜,通过关节间隙置入关节腔内,并将病变部位和组织放大4~6倍显示在监控器上,利用细小的工具修复关节软骨,并对关节腔进行清理。 预防 预防膝关节炎还是要日常生活中做起,避免长时间处于一种姿势,更不要盲目地反复屈伸膝关节、揉按髌骨;注意防寒湿,保暖,避免膝关节过度劳累;尽量减少上下台阶、等使膝关节屈曲负重的运动,以减少关节软骨的磨损。
膝关节骨质增生多见于中老年人,女性发病高于男性。其表现是一侧或双侧关节不适,疼痛肿胀。 起初疼痛多在长时间行走或上下楼梯时,但休息或卧床后好转。起病缓慢者膝关节疼痛不严重,有可持续性隐痛,气温降低时疼痛加重,与气候变化有关。 长时间行走,剧烈运动或久坐起立开始走时膝关节疼痛僵硬,稍活动后好转,上、下楼困难,下楼时膝关节发软,易摔倒。 蹲起时疼痛,僵硬,严重时,关节酸痛胀痛跛行。合并风湿病者关节红肿,畸形,功能受限,伸屈活动有弹响声,部分患者可见关节积液,局部有明显肿胀、压缩现象。 膝关节病除外伤、风寒、腰部疾病波及之外,还与人体常年劳累及体重的压力密切相关。体重在八十公斤时,双膝关节所要承受的重量达六十公斤,占人体重量总数的百分之七十以上,超负荷的体重易导致膝关节韧带、肌腱、筋膜等软组织的损伤。形成骨质变尖,使膝关节腔产生无菌性炎症,局部充血瘀肿疼痛。 因此对于体重超标的人,要适当控制饮食,注意调整饮食结构,减少热量的摄入,将体重控制在适当的范围之内,减轻关节上的压力和磨损程度,从而预防脊柱和关节的骨质增生。 预防骨质增生最好的锻炼是快走、慢跑、游泳等。运动可以改善血液循环,也可增进骨骼的营养,但患者需科学掌握运动方法和运动量。骨质增生患者运动原则是“要活动、少负重、循序渐进、持之以恒”。运动量过大、运动方法掌握不好会适得其反,如爬山、爬楼梯或蹲下起立等,会使关节承受的压力比平常高达4倍,反而对治疗不利。以运动时或运动后每分钟脉跳次数比运动前增加60%为度。每次运动30分钟至60分钟为宜。 避免膝关节过度活动及劳损,特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合,防止因过度用力造成组织损伤。否则,随着年龄的增长,很容易出现骨质增生现象。 膝关节出现骨折时,要及时去医院诊治,尽可能使骨折端达到解剖复位的要求。如果复位不满意,应及时采取手术治疗。 饮食禁忌:尽量少吃如黑鱼,鲇鱼、甘蔗、母猪肉等,这些食物会使炎症加重。忌食柳橙类水果及刺激之物,如:橙子、橘子、糖、酒、咖啡等。这些物质将阻挠复原过程,并扰乱体内的矿物质平衡。适量的食用以下食物,如:杏仁、腰果、芦笋、大黄和菠菜,因为这些食物含有草酸,会抑制钙的吸收。 本文系王子江医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
你了解你的腰椎间盘吗? 许多人多知道腰椎间盘突出症,却很少有人真真了解腰椎间盘。今天就为大家带领大家去了解一下腰椎间盘。 腰椎间盘 腰椎间盘位于两个椎体之间,是一个具有流体力学特性的结构,由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。其中髓核为中央部分,纤维环为周围部分,包绕髓核,软骨板为上、下部分,直接与椎体骨组织相连,整个腰椎间盘的厚度为8mm~10mm。 髓核 髓核为一粘性透明胶状物质,约占椎间盘横断面的50%~60%。在儿童时期髓核与纤维环分界明显,但进入老年时期髓核水分减少,胶原增粗,纤维环与髓核分界不明显,被包绕在纤维环中通过形变将椎体传来的压力放射状散开。在腰椎运动时起类似轴承的作用。正常人的高度一日之内有变化,这与髓核的水分的改变有关。晚间较晨起时矮1.5cm~2.4cm,在老年人变化较少。 此外,髓核在椎体与软骨终板之间起液体交换作用。其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体,髓核的营养依靠软骨终板渗透,后者与海绵质骨密切相连,椎体的海绵质骨有丰富的血供与软骨终板之间无间质骨相隔,压力的改变可使椎体内的液体进行交换。 纤维环 纤维环分为外、中、内三层,外层由胶原纤维带组成,内层由纤维软骨带组成。纤维环斜行紧密分层排列,包围髓核,构成椎间盘的外围部分,像一盘旋的弹簧,使上下椎体相互连接,并保持髓核的液体成分,维持髓核的位置和形状。纤维环可能因为长期姿势不当或外部冲击造成松动,一旦纤维环松动,髓核就发生移位刺激神经,这就成为通常所说的腰椎间盘突出症。 软骨板 软骨板为透明的无血管的软骨组织,在椎体上下各有一个,其平均厚度为1mm,在中心区更薄呈半透明状,位于骨后环之内。软骨终板内无神经组织,因此当软骨终板损伤后,既不产生疼痛症状,也不能自行修复。椎体上下无血管的软骨板如同膝、髋关节软骨一样,可以承受压力,起保护椎骨,缓冲压力,连接椎体和椎间盘之间的营养交换的作用。在幼儿时是椎体骨质的生长区域。 20岁以前腰椎间盘有血管分布,其后逐渐消失其水分含量也逐年降低,胎儿时纤维环和髓核的水分含量分别为80%和90%。30岁时分别降至60%和75%。 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)。尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5-骶1发病率最高,约占95%。 腰椎间盘突出的类型 1膨出型 纤维环部分破裂,但表层尚完整,此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型非手术治疗大多可缓解或治愈。 2突出型 纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状,常需手术治疗。 3脱出型 髓核穿破后纵韧带,形同菜花状,但其根部仍然完整。次型常需手术治疗。 4游离型 大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带,完全突入椎管,与原间盘脱离。需手术治疗。 5Schmorl结节 髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内,一般仅有腰痛,无神经根症状,多不需要手术治疗。 6经骨突出型 髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。临床上午神经症状,无需手术治疗。 腰椎间盘突出症患者注意事项 1、睡硬板床,以平卧位为主。 2、饮食宜清淡,多吃高蛋白低脂、高热量高纤维素食物,保证营养,预防便秘。 3、恢复期保持正确的站立、行走、坐位及劳动姿势减少腰椎慢性劳损的发生。 4、积极参加适当的体育锻炼,增强体质 5、2-3月后复诊,根据恢复情况来决定工作的时间 本文系王子江医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.孩子出现脊柱侧弯,不手术能够治好吗?有哪些方法? 脊柱侧弯的保守治疗方法也很多,一般包括理疗、体操锻炼、表面电刺激、脊柱按摩疗法、石膏及支具。以上方法均可以缓解症状、改善生活质量,但除支具治疗外,其他的方法均无法阻止侧弯的进展。2.什么情况下支具都不用戴?孩子自己能长好? 脊柱侧弯一旦发生后很难自行纠正,支具治疗也是在一定程度上阻止畸形的进展。3.不带支具时,锻炼能把畸形彻底矫正过来吗?多长时间能矫正过来? 通过锻炼并不能彻底矫正畸形。锻炼是通过有选择的增强脊柱维持姿势的肌肉,通过加强凸侧肌肉的牵引,使凹侧肌肉、韧带等松弛,以达到躯体两侧肌力的平衡。锻炼往往都是作为支具治疗的辅助。4.不戴支具,弯的角度会加大吗? 部分病人在不采取任何治疗时侧弯的角度会随时间推移逐渐加大,一般患者1年之内侧凸角度增加5-10°者说明病情在继续发展,需要使用支具固定。5.这种情况下需要定期拍片吗?隔多久拍一次片子?出现什么情况就得戴上支具了? 青少年脊柱侧弯在骨龄成熟前,都需要定期拍片复查,尤其是侧弯不断进展的患者,需要在半年到一年时间复查X光片。一般患者1年之内侧凸角度增加5-10°者说明病情在继续发展,需要使用支具固定。6.支具会不会早点戴效果更好?等到20度以上再戴会不会把孩子给耽误了? 支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效,对于生长潜能不足,如RISSER征>4度或已有月经超过1年的病人,支具通常已无明显效果。所以对发育未成熟的病人,特别是Risser征<2度和月经未开始的病人,如初诊时Cobb角已达30°,支具治疗应即刻开始;对于Cobb角20-30°的病人,如果证明有5°的进展,也应用支具治疗,如初诊Cobb角小于20°,可仅做随访。7.按摩、牵引等治疗脊柱侧弯,行不行? 按摩、牵引也都是脊柱畸形的保守治疗手段之一,可以在一定程度上减轻患者症状,但无法阻止畸形的进展。目前研究表明,支具治疗似乎是唯一有效的非手术方法。8.治疗脊柱侧弯,吃药有效吗? 没有。目前对于脊柱侧弯来说,有效的治疗手段只有两种:支具治疗和手术治疗。另外,牵引、推拿、适当的进行体育运动如游泳、翻单杠等可作为支具治疗的辅助。目前研究表明:脊柱侧弯用药物治疗无效。本文系张雪松医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
慢性化脓性骨髓炎的治疗,一般采用手术、药物的综合疗法,即改善全身情况,控制感染与手术处理。由于重病长期卧床,尤其在血源性急性发作后,极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外,应增进营养,必要时输血,手术引流及其他治疗。 药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验,采用有效的抗菌药物。 如有急性复发,宜先按急性骨髓炎处理,加强支持疗法与抗菌药物的应用,必要时切开引流,使急性炎症得以控制。 无明显死骨,症状只偶然发作,而局部无脓肿或窦道者,宜用药物治疗及热敷理疗,全身休息,一般一、二周后症状可消失,无需手术。 如有死骨、窦道及空洞、异物等,则除药物治疗外,应手术根治。手术应在全身及局部情况好转,死骨分离,包壳已形成,有足够的新骨,可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶,包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等,术后适当引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多,要求尽量在止血带下进行,作好输血准备。(一)病灶清除开放引流法 目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物,乱除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质,以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等,以免进一步影响循环妨碍愈合,伤口不予缝合,用油纱布填充,外用石膏固定。2周后更换敷料,以后每4~6周更换一次,直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏,臭味较大,邻近关节被固定过久,引起僵硬,肌肉萎缩,疤痕也较大。在小部分病人,如软组织缺损过大,或不能缝合皮肤时,仍有使用价值。(二)清除病灶、滴注引流法 在彻底清除病灶,死腔碟形化后,洗净伤口,只定点缝合皮肤,不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管,术后其中一根用生理盐水滴注引流,每1000毫升生理盐水内加敏感抗生素,一日约2000毫升,另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔凝血机化,而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人,大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧,必须保持不断滴入,同时又能流出,以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥,因此要防止潮湿,以免病人受凉,一般采用多量敷料吸水,塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管,一根滴入液体,另一根用负压吸出(如胃肠减压器),可减轻上述情况。(三)消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎,在病灶清除术后如死腔很大,可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭转。(四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。(五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全丧失,甚至危及患者生命时,经慎重考虑后,方可采用。
色素绒毛结节性滑膜炎比较少见,有绒毛型和结节型两种。患者多青壮年男性。年龄多在20~40岁之间。本病好发于膝关节和踝关节,其次髋、跗间、腕、肘等关节,偶也见于滑囊和腱鞘。病因证明色素绒毛结节性滑膜炎本病可能是一种介乎炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。其中绒毛型更近似炎症。动物实验证明,向关节腔内多次重复注入血液,即可产生与绒毛型同样的病理改变。运动员因多次膝关节出血,也有可能产生类似改变。结节型者系由大量滑膜细胞构成,切除不彻底则易复发,故近似良性肿瘤。形态绒毛型者受累滑膜呈暗红色或棕黄色,常明显增厚,可达1cm以上。滑膜表面不平,常有皱襞和绒毛形成。有的绒毛细长,最长可达1~2cm,在水中漂浮如胡须状;有的绒毛较短,互相融合成结节状。结节的直径自1cm至4~5cm不等。较小的结节呈红棕色,较大的结节则呈黄白色,带有铁锈斑。结节稍硬韧,剖面上可见漩涡状纤维组织,偶见粘液变性及裂隙。有些病例既有绒毛型病变,也有结节型病变。按病变的分布范围又可分为弥漫性和局限性两种。弥漫性多见,少数为局限性。在弥漫性病变中绒毛型和绒毛结节型,在局限性病例中,一般均为结节型。病理改变在显微镜下绒毛表面为数层滑膜细胞,其中心为少许纤维组织、扩张的毛细血管和少量炎性细胞。细胞内、外可见含铁血黄素颗粒。结节由密集的滑膜细胞组成,胞浆少,胞膜不清楚,核染色较深。在密集的细胞中可见裂隙和乳头。滑膜细胞之间偶见多核巨细胞和泡沫细胞。症状一、临床表现本病色素绒毛结节性滑膜炎没有明显的全身症状,病人体温不高,血沉不快,血象也无改变。局部症状在早期也较轻微,因此病人就诊较晚,病期较长,一般病期以1~5年者最多,半数以上有外伤史。其主要症状为关节肿胀,疼痛多比较轻微,局部皮温有时稍高,关节功能受限多不明显。呈弥漫性肿胀的关节,触及增厚的滑膜呈海绵样感觉,积液多的可触及波动感。有时可触到大小不等并稍能移动的结节。膝关节受累时髌上囊及髌骨肿胀明显,积液多的俘髌试验阳性。增生的滑膜组织有时可穿破后关节囊而进入腘窝,并沿小腿后方肌间隙向下蔓延,产生深在的弥漫性肿胀。踝关节受累者肿胀在内、外踝周围最明显。髋关节受累时肿胀多位于髋关节前方。不论为弥漫性或局限性,患肢都有轻度的肌肉萎缩。关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体,这种关节液很特殊,具有诊断价值。二、诊断本病仔细分析临床表现,结合关节液和X线片检查,诊断一般无困难。检查本病的检查方法主要有以下几种:1、色素绒毛结节性滑膜炎本病的X线平片征象包括关节肿胀和关节骨骼侵蚀破坏。软组织肿胀呈结节状,密度较高;PVNS骨侵蚀多自骨和软骨交界处开始,故关节间隙一般保持正常。但关节积液量多时,关节间隙可增宽;继发关节退变或关节软骨遭受明显侵蚀时,关节间隙可狭窄。2、CT是断面成像,具有较高的密度分辨力,在显示关节腔内软组织肿块、关节积液及骨质侵蚀方面明显优于X线平片,对显示骨缺损周围的硬化缘也较X线平片敏感;CT增强扫描能显示不规则增厚的滑膜,可对PVNS的诊断提供帮助。但CT对于显示关节囊、关节软骨、软组织等病变缺乏特征性,在病变有明显骨质侵蚀时,才有较大意义。因此,PVNS早期或没有出现骨侵蚀时,CT诊断价值有限。3、MRI组织分辨率高,能显示病变的全部形态、类型及组织成分。PVNS的典型表现是T1WI、T2WI均呈低信号,此特点的病理基础是结节中含铁血黄素的沉积。但病变早期关节内仅表现为出血,结节中没有或少有含铁血黄素沉积,病变后期含铁血黄素被吸收转运而减少。因此,这种信号特点并不贯穿病变全过程。4、实验室检查在显微镜下绒毛表面为数层滑膜细胞,其中心为少许纤维组织、扩张的毛细血管和少量炎性细胞。细胞内、外可见含铁血黄素颗粒。结节由密集的滑膜细胞组成,胞浆少,胞膜不清楚,核染色较深。在密集的细胞中可见裂隙和乳头。滑膜细胞之间偶见多核巨细胞和泡沫细胞。治疗本病的治疗有手术切除和放射治疗两种。手术治疗1、色素绒毛结节性滑膜炎手术切除比较彻底,对结节型病例尤为适宜。放射治疗对绒毛型较好,对结节型疗效不佳。弥漫性病变应切除全部的滑膜组织,才能避免复发。对于滑膜比较丰富、不易完全切除的膝关节绒毛型病变,可先将关节前、后方的滑膜组织尽量切尽,2、术后再进行放射治疗,也可达到治愈的目的。对于膝关节弥漫性结节型病变则应剪断膝叉韧带及侧副韧带,将关节脱位后,再将前、后方的滑膜组织彻底切除,因结节型病变切除若不彻底,极易复发,而且有少数病例转变为滑膜肉瘤者。对局限性病变,则仅切除局部的滑膜组织即可。中医治疗治疗的关键在于避免负重和限制活动。嘱患儿仰卧床上,术者立于患侧,一手握踝部,一手握膝部,先轻轻做屈髋屈膝运动,无痛下加以摇髋,腿长者做屈髋内收内旋患肢,腿短者做屈髋外展外旋,随即伸直患腿。手法完毕后,给予敦煌消肿镇痛膏外敷,按患儿患髋肿胀部位大小,剪取一块大于该部位2~3cm特制的带有发热颗粒的塑料纸,将敦煌消肿镇痛膏膏剂均匀涂在该塑料纸上,厚达2~3mm,覆盖于患部,胶布固定,每2天换药1次。并嘱治疗期间卧床休息3~5天。中医认为,本病是因外伤所致股骨头与髋臼窝之间发生微小移位而致,故称“小儿髋关节错缝”,属“痹证”范畴。因损伤致气血运行不畅,筋脉闭阻或因小儿形气未充,肝肾未亢,筋骨不坚,易被风寒湿等外邪所侵,正如《素问·痹证》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”风、寒、湿邪痹阻脉络,气血瘀滞,不通则痛;小儿纯阳之体,邪气易从阳化热,邪热相搏,则表现为患肢发热;劳则耗气,加重经络气血瘀滞,筋肉拘挛致关节活动障碍,故见患儿拒绝持重、跛行。本病中医治则为活血化瘀,通络利湿。敦煌消肿镇痛膏精选出10味中药而制成。本方用无名异为君,主金疮、折伤、止痛、生肌肉,以治疗接骨和跌打损伤为主要特色;辅以生大黄祛瘀活血、疗伤镇痛为臣;红花、鸡血藤、延胡索活血行气舒筋,独活、威灵仙利湿通络,共为佐使。诸药合用,能行能散,具有较强的活血化瘀、行气通络、消肿止痛之功效。采用中医的外治法是治疗小儿髋关节一过性滑膜炎的有效方法之一。讨论PVNS色素绒毛结节性滑膜炎的发病原因不明,目前主要观点有:局部脂肪代谢紊乱、外伤、局部滑膜的慢性炎症、肿瘤样变性,其中肿瘤样变性在近年来为大多数学者所接受,并认为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎是良性的肿瘤性过程,是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤性增殖。Granowitz[2]等人曾将此病变分成两种类型:弥漫型、结节型。PVNS是以关节肿胀、积液为主要特征的慢性滑膜炎,诊断、治疗有一定难度[3],临床上对膝关节反复肿痛、积液,髌上囊海绵状感,经保守治疗无效,穿刺呈淡黄色、混浊或暗红色(咖啡色)液体,需要警惕PVNS。一般认为PVNS的诊断标准为:单关节肿胀不适,伴有关节积液,反复发作,疼痛轻微,当病灶侵及关节软骨面时会出现关节交锁和弹响征[4],MRI对PVNS诊断是有帮助的[5,6],但不确定。确诊需关节镜加病理检查。鉴别 PVNS需与以下疾病相鉴别:痛风,是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加而引起组织损伤的一组疾病,有关节红、肿、热、痛,活动受限,伴有发热、寒颤、疲倦、厌食、头痛等症状,可形成痛风石,X线片及血象检查可鉴别;类风湿性关节炎,亦起病于滑膜,可见肿胀、积液、肌肉萎缩等,但常为多关节发病,血沉,类风湿因子,血象等可有改变,而色素绒毛结节性滑膜炎则多见单关节发病,上述化验检查无改变,关节穿刺抽出液有区别;滑膜结核,亦有肿胀,积液,慢性过程等特征,通过X线检查及关节穿刺很容易区别。关节镜下治疗PVNS时,术中需仔细检查,先找到典型部位滑膜做病理检查,再按照髁间窝—内侧间隙—内侧隐窝—髌上囊—外侧隐窝—外侧间隙—后关节腔顺序进行滑膜刨削,对股骨后髁上部、半月板下方等容易遗漏的部位,要注意清扫,必要时可行钳取,争取切除干净[7],可予电灼防止出血。术后进行放疗虽可降低复发率,但放疗有可能引起关节僵硬、伤口生长愈合慢、特别是年轻人中有诱发肉瘤的机率等缺点[8],我们认为彻底清除病变滑膜即可取得良好效果,本组患者中复发1例是因刨削不够彻底引起。术后康复很重要,早期进行康复训练可使关节肿胀、活动度及肌力等恢复快。关节镜下手术是治疗PVNS有效的治疗方法之一。关节镜治疗与切开手术同样有效,而关节镜下滑膜切除比切开手术效果好。切开手术后并发症多,如疼痛、关节肿胀、屈曲困难等,且切开滑膜清除的手术要求高,关节镜治疗能完全切除滑膜,可以将切开手术不能达到的位置上的滑膜切除,而且损伤小,复发率低和功能恢复良好。结节型PVNS有很好的随防效果,关节镜手术治疗可作为首选。术中彻底清除病变滑膜是关键,术后可不行放疗,术后早期进行康复训练对关节肿痛消退、功能恢复很重要。鉴别色素绒毛结节性滑膜需要与可发生关节肿胀,关节积液,关节骨破坏的关节疾病相鉴别。色素绒毛结节性滑膜炎的软组织肿胀呈密度较高的结节状,且以关节腔内为主,无骨质疏松,骨缺损边缘硬化,关节间隙保持正常有助于与关节结核、滑膜炎、滑膜肉瘤、类风湿性关节炎等疾病的鉴别。钙化多见于结核、滑膜肉瘤,但也不可完全排除色素绒毛结节性滑膜炎,应该把钙化放在所有征象中综合分析,这样才能减少误诊。①夏科氏关节:早期都出现关节肿胀、积液、无痛等,但多数有外伤史,关节畸形较严重。X线所见新骨形成,骨端瓦解,关节面破坏,关节脱位等骨关节损害与临床症状极不相符。②滑膜肉瘤:二者均有软组织肿块,钙化、骨质破坏,但滑膜肉瘤发展快、病程短、剧痛、骨质破坏呈溶解性,无硬化边缘。③滑膜结核:二者均有关节周围组织肿胀,关节面破坏,关节间隙早期增宽晚期狭窄。其不同点结核有明显骨质疏松,关节面破坏累及两侧,无硬化之边缘,软组织中无肿块影。④类风湿性关节炎单关节型:多见于肘、腕、膝、指关节,关节肿胀,软组织增厚,疼痛不甚明显。较早出现骨质疏松、关节间隙变窄甚或虫蚀样破坏。关节穿剌为透明液。预防本病多是由于其它疾病的慢性影响而慢慢造成,如运动员因多次膝关节出血,也有可能产生类似改变,故对本病的预防最主要是防止关节损伤,一旦发生损伤,则因积极地治疗,早期正确的诊断并给予治疗是提高疗效跟恢复患者关节功能的有效措施。并发症色素沉着绒毛结节性滑膜炎是涉及关节滑膜、关节囊和腱鞘的特发性增殖性损害,可为局灶性或弥漫性,最常见于膝关节,髋关节次之。累及年轻患者的膝关节时整个滑膜受累,胫骨髁间嵴下受侵蚀。此时可见软骨下肉芽肿,直径3mm,类似胫骨巨细胞瘤。断层位片可见股骨髁间窝骨皮质破坏。弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜由于大量滑膜组织的增生,导致关节内压力增高,绒毛易通过关节软骨、骨与关节交界部或沿韧带附着处侵入骨松质,骨组织侵犯多见于髋、踝关节,膝关节因关节囊腔宽大,骨组织不易受压,骨破坏较为少见。